Соціально-економічна ефективність діяльності сімейних лікарів в Україні

Центр економіки здоров’я

Фінансова стійкість та соціально-економічна ефективність системи охорони здоров’я базується на пріоритетному розвитку первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засадах сімейної медицини, яка є фундаментом надання якісної і доступної медичної допомоги громадянам.

Соціальна ефективність системи охорони здоров’я насамперед ПМСД визначається доступністю послуг сімейного лікаря для всіх верств населення у територіальному, часовому та вартісному аспектах. Узагальнюючим її показником має бути термін подовження тривалості здорового періоду життя громадян. Доступність характеризується максимально можливим рівнем охоплення населення, яке добровільно обрало сімейного лікаря для отримання якісних медичних послуг.

Економічна ефективність системи охорони здоров’я  – визначається раціональним використанням сімейним лікарем фінансових ресурсів та матеріально-технічної бази при наданні якісної медичної допомоги пацієнту.

Для оцінки соціально-економічної ефективності та доступності ПМСД на засадах сімейної медицини нами обрана успішна система охорони здоров’я в м. Горішні Плавні Полтавської області (на 01.01.2013 р.). Населення міста складає близько 50 тис. осіб.

В поліклініці – центрі ПМСД, який створено у 2005 р., працювало шість комунальних сімейних лікарів, шість дільничних терапевтів, чотири дільничні педіатри та вісім педіатрів дошкільних і шкільних закладів. Дев’ять приватних сімейних лікарів, або 5% від їх загальної кількості, надавали первинну медико-санітарну допомогу 36% мешканців міста. У підсумку для 62% мешканців міста передбачено надання послуг сімейними лікарями, із них 36% – приватними та 26% – сімейними лікарями поліклініки – центру ПМСД .

Станом на 01.01.2004 р. у м. Горішні Плавні сімейними лікарями медична допомога надавалась для 49,3% населення. За 5 років заплановане надання послуг сімейними лікарями збільшилось на 12,7% (із 49,3% до 62%).

Виходячи із практичного досвіду діяльності приватних сімейних лікарів у м. Горішні Плавні, у 2010 р. із 2140 осіб, що за ним закріплені, 40 (2% від загальної кількості) були направлені на лікування до лікарні. 140 осіб (майже 7% від загальної кількості на дільниці) були госпіталізовані безпосередньо при зверненні до медперсоналу лікарні без направлення сімейного лікаря, або після надання послуг екстреної медичної допомоги.

Вартість їх перебування у лікарні протягом місяця оцінювалась у 27407,16 грн. (18 осіб × 9 днів лікування × 169,18 грн – середня вартість ліжко-дня). У 2010 р. щомісячна вартість надання послуг приватним сімейним лікарем для восьми пацієнтів денного стаціонару та десяти пацієнтів стаціонару вдома становила 6300 грн. Але вона практично не оплачувалась.

У випадку оплати приватному сімейному лікарю лікувальних послуг денного стаціонару та стаціонару вдома 18 особам економічний ефект для бюджету міста протягом місяця міг би скласти близько 21107,16 грн. за рік – 164 168,8 грн., а для 15 сімейних лікарів – 2 462 532,0 грн. (близько 8% від загальних витрат на вторинну медичну допомогу міста) При цьому слід ураховувати, що якість лікувальних послуг сімейного лікаря є належною (див. табл. 1).

Таблиця 1. Реальні втрати бюджету громади від госпіталізації пацієнтів лікарнею поза направленням сімейного лікаря, (грн.)*

*На показник будуть впливати особливості соціально-демгорафічного складу населення, стан захворюваності та потреба у реальній госпіталізації;

**50 грн х 18 пацієнтів х 7 днів = 6300 грн;

***169,18 грн х 18 пацієнтів х 9 днів = 27407,16 грн;

****27407,16 грн – 6300 грн = 21107,16 грн;

*****50 грн х 140 пацієнтів х 7 днів = 49000 грн;

******169,18 грн х 140 пацієнтів х 9 днів = 213168,8 грн;

*******284222,4 грн – 49000 грн = 164168,8 грн.

Оптимальність витрат на надання ПМСД на засадах сімейної медицини в м. Горішні Плавні Полтавської області. За оцінками фахівців, укладання договорів ще із 14 фізичними особами – приватними сімейними лікарями, як платниками єдиного податку, дало б змогу охопити цією інституцією все населення міста. Це суттєво покращило б надання первинної медико-санітарної допомоги громадянам. Передумовою цього має стати підняття престижу роботи сімейного лікаря та медсестри. Так, станом на 1.08.2012 р. сума оплати послуг приватного сімейного лікаря складала близько 4000 грн та 3000 грн для медсестри. За експертними оцінками щомісячна винагорода приватному сімейному лікарю у 2013 р. мала б скласти 8700 грн., а сімейній медсестрі – 6400 грн. Ці показники обраховані із залученням приватних лікарів та медсестер, експертів Управління охорони здоров’я міста, виходячи із реального обсягу медичної допомоги, яка ними надається пацієнтам.

Виходячи із зазначеного, сумарні витрати на службу сімейного лікаря в складі одного лікаря та трьох медсестер, за нашими обрахунками, у 2013 р. мали б скласти 2 347 000 грн. (8 700 грн × 12 міс. + 6 400 грн × 3 × 12 міс.). Загальна сума витрат, враховуючи нарахування на заробітну плату, склала б 3 155 592 грн. (2 347 000 грн + (2 347 000 грн × 0, 336) + 20 000 грн). Фінансування 20 тис. грн на одну дільницю передбачає витрати на підтримання життєдіяльності офісу приватного сімейного лікаря, певне покращення його матеріально-технічної бази. Потреба у 2013 р. в трьох медсестрах пояснюється наданням послуг 2500 особам одним приватним сімейним лікарем. Для бюджету міста у 2013 р. оплата для 7 приватних сімейних лікарів та 21 медсестри ця мала б скласти 22 089 144 грн. (3 155 592 грн × 7 служб сімейного лікаря).

Враховуючи те, що обсяг фінансування ПМСД у 2012 р. становив – 8 900 000 грн., видатки у 2013 р. мали б зрости у 2,5 рази (22 089 144 грн. × 100% ÷ 8 900 000 грн. =248,2%). Виходячи із того, що в 2013р. 7 приватних сімейних лікарів обслуговували 17 500 осіб, то сума подушних витрат мала б скласти 1 262,2 грн. (22 089 144 грн. ÷ 17 500 осіб). Це дозволило б кардинально наростити об’єм подушних витрат у порівнянні з 2012 р. (60,70 грн. – сума подушних витрат у 2012 р.) (див. табл. 2).

Економічна складова діяльності приватного сімейного лікаря визначається своєчасністю та ефективністю надання, насамперед профілактичної медичної допомоги, та меншій потребі у направленні пацієнтів на вторинний рівень.

Таблиця 2. Існуючий та оптимальний обсяг витрат на одну особу при наданні медичних послуг сімейним лікарем*

*У зв’язку із неврегульованістю МОЗ та Мінфіном України порядку проведення тендерів на закупку послуг успішна десятирічна приватна практика сімейних лікарів в м. Горішні Плавні Полтавської області фактично припинила своє існування у 2013 р.

**Зазначені розрахунки стосуються лише фахових сімейних лікарів, а не терапевтів і педіатрів. Мета – стимулювання останніх до опанування професій сімейного лікаря.  

Компетенції інституту сімейного лікаря, які окреслені в наказі МОЗ України №686 від 05.08.2013 «Про внесення змін до Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників. Випуск 78 «Охорона здоров’я» не відповідають вимогам, прийнятим у передових країнах. Так, згідно положень Британського Королівського коледжу лікарів, «лікар загальної практики – це лікар, який надає персональну первинну і безперервну медичну допомогу окремим особам і сім’ям. Він приймає своїх пацієнтів в амбулаторних умовах, відвідає їх удома, інколи лікує у стаціонарі. Лікар загальної практики бере на себе відповідальність першочергового рішення по будь-якій проблемі, з якою до нього звертається пацієнт; при необхідності він консультується зі спеціалістами. Він працює самостійно або у групі з іншими лікарями загальної практики у спеціально створених або переобладнаних приміщеннях з необхідним обладнанням. Навіть якщо у нього своя практика, він працює у команді і, у випадку необхідності, направляє пацієнта до інших лікарів. Його діагноз враховує фізичний, психологічний і соціальний чинники. Він виконує просвітницьку, профілактичну і терапевтичну функції».

До ключових характеристик сімейного лікаря західноєвропейських країн віднесено:

• загальна медична допомога (має справу з будь-якими проблемами здоров’я всіх категорій населення);
• надає послуги первинної допомоги, які доступні у будь-який час і безпосередній близькості від місць проживання пацієнтів;
• орієнтація на пацієнта, яка передбачає врахування його індивідуальних особливостей, умов проживання та соціального середовища;
• безперервність медичної допомоги протягом усього життя пацієнта;
• всебічність, яка включає лікування, реабілітацію, підтримку, профілактику і попередження хвороб;
• координація – пацієнти направляються до інших спеціалістів-медиків, а ресурси системи охорони здоров’я розміщені зручно.

Функціональні обов’язки, які виділені нами у вищезазначеному тексті відсутні в обов’язках лікарів загальної практики України. Це пов’язано з існуючим тиском на всіх рівнях з боку терапевтів та педіатрів на інститут сімейного лікаря з метою зберегти надмірну фрагментованість первинної медико-санітарної допомоги.

Висновки. В Україні накопичено достатній досвід забезпечення соціально-економічної ефективності надання первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейного лікаря. Це стосується тих лікарів, які тривалий час працюють в центрах первинної допомоги, або як фізичні особи – підприємці провадять господарську діяльність з медичної практики.

Для впровадження передових стандартів надання ПМСД на засадах сімейної медицини необхідна нова якість управління в системі охорони здоров’я на базовому, районному, регіональному та центральному рівнях. Вона має базуватись на приведенні кваліфікаційних вимог до сімейного лікаря згідно стандартів передових європейських країн.

Крім цього необхідне успішне проведення адміністративно-територіальної реформи та реформи місцевого самоврядування по формуванню об’єднаних громад та утворення ними нових районів. Це дозволить повноцінно розгорнути в громадах систему якісної і доступної первинної медико-санітарної допомоги висококваліфікованими сімейними лікарями. Вторинна медична допомога у новостворених районах має базуватись на критеріях сучасних госпітальних округів.

Гідна винагорода праці сімейного лікаря має передбачати нарощування на порядок стану фінансування послуг, які надаються в розрахунку на одну особу. Це потребуватиме перерозподілу коштів, які нині виділяються на спеціалізовану медичну допомогу, на користь первинної медико-санітарної допомоги. Як наслідок це призведе до зменшення нераціональних витрат бюджету, які нині обслуговують «план показників» щодо заповнення ліжко-місць.

Таким чином концепція реформи системи охорони здоров’я має передбачати стимулювання громадян до підтримання здорового способу життя, сучасну систему підбору, підготовки та акредитації сімейних лікарів, розгорнуту мережу діагностично-консультативних послуг, впровадження сучасних протоколів лікування та стандартів надання медичної допомоги, насамперед спеціалізованою та високоспеціалізованою ланками, діагностично-спорідненим групам пацієнтів. Підґрунтям цього має стати електронна система охорони здоров’я з електронною карткою хворого, телемедицина, сучасні методи збору та аналізу статистичної інформації, впровадження загальнообов’язкового медичного страхування.

Зазначене має базуватись на знятті будь-яких обмежень для приватної медичної практики, насамперед сімейних лікарів та створенні рівноправних умов їх діяльності із центрами ПМСД

Дієві зімни стануть можливими при умові залучення кількох тисяч українських лікарів, які нині успішно працюють у Франції, Канаді, Великій Британії, Швеції, країнах Балтії, Польщі, США та ін. державах. Вони мають взяти основну відповідальність на базовому, районному, регіональному та центральному рівнях за успішне впровадження передових світових практик організації охорони здоров’я.

Олександр Корнійчук